Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: патогенез и причины

Часть III. Язвенная болезнь. Этиология, патогенез

Авторы: Приворотский В.Ф. / Луппова Н.Е.

Часть III. Язвенная болезнь (продолжение)

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова

Язвенная болезнь издавна считается мультифакториальным заболеванием с полигенным типом наследования. Этой фразой обычно прикрывают недостаток знаний по той или иной проблеме. К язвенная болезнь это, пожалуй, относится в меньшей степени, поскольку за многолетнюю историю изучения этого заболевания было создано немало гипотез возникновения язвенного дефекта, подтвержденных серьезными исследованиями (кортико-висцеральная, воспалительная, нейроэндокринная, инфекционная и т. д.). Вместе с тем, ни одна из них не стала доминирующей.

В настоящее время принято считать, что этиологическая структура язвенной болезни базируется на трех “китах”:

1) наследственно-конституциональный фактор;
2) экзогенные факторы;
3) эндогенные факторы.

Рассмотрим эти группы причин по отдельности.

1. Наследственная предрасположенность является одной из важнейших причин развития язвенной болезни. По разным данным, от 20% до 70% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют родителей или ближайших родственников, страдающих этим же заболеванием. К сожалению, ведущий механизм реализации язвенного диатеза удается выявить далеко не всегда.

Современная наука располагает данными о многочисленных генетических маркерах язвенной болезни, важнейшими из которых являются:

1) принадлежность к 0 (I) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток;

2) так называемый несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку гликопротеинов слизистой оболочки желудка);

3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи;

4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови;

5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови;

6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина;

7) выявление антигенов системы НLА – В5, В15, В35 и др.

Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии (Волков А.И., 1999), однако имеются данные о том, что некоторые формы язвенной болезни, в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии (Новик А.В., 1992).

2. Экзогенные факторы. К ним принято относить “фоновые” ситуации, нередко сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима дня и питания, грубые алиментарные погрешности, употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку, быстрая еда и т.д.

Немаловажную роль играет недостаток в пище микроэлементов, витаминов, белка. Негативную роль в развитии язвенного дефекта играет длительный и беспорядочный прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных препаратов, салицилатов, некоторых антибиотиюв, сульфаниламидов). Не следует сбрасывать со счетов и такие этиологические факторы, как снижение сопротивляемости организма ребенка после перенесенных заболеваний, наличие очагов хронической инфекции, глистно-паразитарная инвазия.

3. Эндогенные факторы. Наибольшее значение имеет нервно-рефлекторное воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов ЖКТ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника), а также сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем. Формирующиеся при этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию гастродуоденальной зоны, вызывают дискоординацию секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

Одним из важнейших эндогенных (инфекционных) факторов в настоящее время считается НР. По данным С.В. Бельмера(1999), он обнаруживается у 87%, а по данным Е.А. Корниенко (1999)- у 99,8% детей, страдающих язвенной болезнью. Вместе с тем результаты мультицентровых исследований, проведенных в последние годы в разных странах мира, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, у взрослых пациенте приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка (Cloud К. et al., 1999). Исследования, выполненные в нашей стране, также указывают на рост, НР-негативных вариантов язвенной болезни у взрослых – до 30% по данным Ю.П. Успенского (2000).

В целом концепция о доминирующей роли НР в генезе язвенной болезни не выглядит столь однозначно с позиций педиатра. Прямая экстраполяция наработок “взрослой” гастроэнтерологии на “детскую” на фоне некоторой схематизации подходов к вопросам диагностики и особенно лечения вряд ли должна приветствоваться. Тем более что в работах последних лет появляется все больше противоречий относительно роли НР в язвообразовании, влияния достигнутой эрадикации на частоту рецидивов язвенной болезни, тактики лечения и т.д.

Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапрофитной роли НР, блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии.

Известно, что геном НР содержит около 1600 генов. Существует ряд генов, продукты которых – белки CagA, VacA, IceA, BabA – рассматривают как патогенности. Наличие их играет определенную роль в характеристике вирулентности штамма. Поэтому существующие в настоящее время более 40 штаммов НР имеют различную степень вирулентности, и чаще всего неизвестно, какой именно штамм определяется у ребенка.

На характер и выраженность воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне влияет не столько сам факт инфицирования НР, сколько следующие составляющие:

1) характер штамма;
2) характер иммунного ответа макроорганизма;
3) степень обсемененности слизистой оболочки бактериями;
4) длительность инфицирования;
5) генетическая предрасположенность (Корниенко Е.А. и др., 2003).

И все же следует признать, что большинство авторов, проводящих исследования в этой области, придерживаются мнения об НР как важном компоненте этиологии и патогенеза язвенной болезни и на данный момент постулируют необходимость лечения, направленного на его уничтожение (эрадикацию).

По современным представлениям, патогенез язвенной болезни многообразен, а потому сложен. Чаще всего его представляют в виде своеобразных “весов”, на одной чаше которых находятся факторы агрессии, а на других – факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной язвы (весы Shey) (рис. 3).

Факторы агрессии
1. Кислотно-пептический фактор.
2. Травматизация.
3. Гастродуоденальная дисмоторика.
4. Литическое действие желчных кислот.
5. НР-инфекция.
6. Лекарственные препараты.
Факторы защиты
1. Слизистый гель.
2. Активная регенерация.
3. Достаточное кровоснабжение.
4. Антродуоденальный кислотный тормоз.
5. Выработка бикарбонатных ионов.
Рис. 3. Весы Shey.

Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при угнетении факторов защиты.

В общем виде последовательность событий при дуоденальном ульцерогенезе (наиболее частом у детей) можно представить следующим образом:

Нарушение нейрогуморальной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной системе –> Нарушение выработки нейропептидов и регуляторных пептидов желудка и двенадцатиперстной кишки -> Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты –> Приобретение желудочным соком агрессивных свойств –> Метаплазия слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстной кишке –> Колонизация НР в двенадцатиперстную кишку –> Нарушение микроциркуляции в двенадцатиперстной кишке –> Воздействие пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки –> Образование язвенного дефекта.

В случае формирования НР-негативного варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки из патогенетической цепочки выпадает соответствующее “слабое звено”.

При всей схематичности такого подхода следует признать, что он, в известной мере, отражает суть происходящих изменений и помогает наметить адекватную лечебную тактику.

В конце этого раздела приводим оригинальную схему возможных патогенетических механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, разработанную академиком В.А. Таболиным, Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмером и др. (1999).

1. Резидуально-органический фон и (или) психотравмирующая ситуация и (или) депрессия –> повышенный тонус парасимпатической нервной системы –> желудочная гиперсекреция –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. Длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки депрессия.

2. G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента –> желудочная гиперсекреция –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

3. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента –> развитие G-клеточной гиперплазии –> желудочная гиперсекреция –> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке –> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

4. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента –> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии –> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке –> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

Язвенная болезнь желудка ( Язва желудка )

Язвенная болезнь желудка – это хроническая полиэтиологическая патология, протекающая с формированием язвенных повреждений в желудке, склонностью к прогрессированию и формированию осложнений. К основным клиническим признакам язвенной болезни относят боль в области желудка и диспепсические явления. Стандартом диагностики является проведение эндоскопического исследования с биопсией патологических участков, рентгенографии желудка, выявление H. pylori. Лечение комплексное: дието- и физиотерапия, эрадикация хеликобактерной инфекции, оперативная коррекция осложнений заболевания.

МКБ-10

Общие сведения

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.

Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.

Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.

Причины

Заболевание является полиэтиологичным. По степени значимости выделяют несколько групп причин.

  1. Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию.
  2. Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов.
  3. К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона, ВИЧ-инфицирование, заболевания соединительной ткани, цирроз печени, болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.

Патогенез

Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гипокинезия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита, при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов, длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).

Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка.

Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.

Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.

Классификация

До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:

  • причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
  • локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
  • количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
  • размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);
  • стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
  • течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);
  • осложнения – желудочное кровотечение, прободная язва желудка, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.

Симптомы язвенной болезни желудка

Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник.

Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.

Диагностика

При подозрении на язву желудка проводится стандартный комплекс диагностических мероприятий (инструментальных, лабораторных). Он направлен на визуализацию язвенного дефекта, определение причины болезни и исключение осложнений.

  • Эзофагогастродуоденоскопия. Является золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию, хирургический гемостаз.
  • Гастрография.Рентгенография желудка первостепенное значение приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования – при этом дефект виден в виде ниши либо стойкого контрастного пятна на стенке желудка, к которому сходятся складки слизистой оболочки.
  • Диагностика хеликобактерной инфекции. Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА, ПЦР диагностика, дыхательный тест, исследование биоптатов и др.).
Читайте также:  Чеснок при геморрое: можно ли есть, отзывы кому помогло

Вспомогательное значение при язвенной болезни желудка имеют:

  • УЗИ ОБП (выявляет сопутствующую патологию печени, панкреас),
  • электрогастрография и антродуоденальная манометрия (дает возможность оценки двигательной активности желудка и его эвакуаторной способности),
  • внутрижелудочная pH-метрия (обнаруживает агрессивные факторы повреждения),
  • анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на желудочное кровотечение).

Если пациент поступил в стационар с клинической картиной «острого живота», может потребоваться диагностическая лапароскопия для исключения перфорации желудка. Язвенную болезнь желудка надлежит дифференцировать с симптоматическими язвами (особенно лекарственными), синдромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом, раком желудка.

Лечение язвенной болезни желудка

Консервативное лечение

К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы.

  1. Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии, озокерита, электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.
  2. Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.

Хирургическое лечение

При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству:

  • прободение и малигнизация язвы,
  • массивное кровотечение,
  • рубцовые изменения желудка с нарушением его функции,
  • язва гастроэнтероанастомоза.

К условно абсолютным показаниям причисляют:

  • пенетрацию язвы,
  • гигантские каллезные язвы,
  • рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии,
  • отсутствие репарации язвы после ее ушивания.

Относительное показание – это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет. На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка, гастроэнтеростомия, различные виды ваготомий. Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.

Прогноз и профилактика

Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.

Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.

Причины и развитие язвы желудка и 12-перстной кишки

Патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется из-за образования эрозий и язв на органах. В результате, у больных возникает болевой синдром, диспепсические расстройства – нарушение пищеварения, появление изжоги, ноющих болей, тяжести в области желудка. Если язву не лечить – подобное игнорирование приведет к образованию отверстия в желудке. В результате, содержимое органа попадает в организм, часто становится причиной инфекции.

Что является причиной возникновения язвы?

Этиология язвенной болезни объясняется факторами: состояние депрессии, стрессовые состояния, плохие материальные условия, неправильное питание.

Этиология и патогенез язвенной болезни выражается в снижении толерантности к психотравмирующим ситуациям, которые приводят к формированию психосоматического цикла.

Значительная роль отводится эмоциональным перегрузкам, нерациональному питанию, употреблению алкоголя. Патогенез язвенной болезни желудка наступает при нарушении процесса пищеварения, провоцируя заболевание.

Некоторые связывают патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с нарушением деятельности нервной системы. Но указанная точка зрения не универсальна.

Причинами появления болезни становятся:

  • наличие в организме бактерий, вызывающих язву – Helicobacter pylori;
  • хронический дуоденит, гастрит;
  • частый приём лекарственных препаратов;
  • злоупотребление алкоголем.

Причина появления язвы – нитраты

Причиной появления язвы регистрируется употребление «неправильных» продуктов в большом количестве. Известные канцерогены, провоцирующие появление язвы – нитраты. Нитрат натрия – канцероген, содержащийся в сырокопчёной колбасе. Соль становится канцерогеном для желудка, больным следует ограничить употребление солёной пищи.

Язва желудка иногда развивается в скрытой форме, часто появляется на почве возникновения эрозии стенок желудка, гастритов. Человек не подозревает о наличии болезни, пока не ухудшится состояние. Чтобы не допустить появление язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, не ждите перехода болезни в другую, лечите основное заболевание и выполняйте рекомендации доктора.

Сейчас язва желудка рассматривается как патология, возникающая по причине нарушения работы гуморальной, эндокринной, нервной систем. Этиология язвенной болезни связывается с нарушением деятельности вегетативной и центральной системы. Причина образования язвы желудка и двенадцатиперстной кишки порой заключается в неправильной работе гипофиза.

Симптомы заболевания

Ведущим симптомом заболевания становится продолжительная боль живота либо правого подреберья. Особенно частыми являются осенние и весенние обострения, носящие сезонный характер.

Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки проявляется в виде ноющей боли после еды либо во время сна. Болевой симптом появляется по причине неправильной перистальтики, повышенной кислотности и спазмов, сопровождается тошнотой, отрыжкой, рвотой.

Боли бывают разными – тупыми, острыми, ноющими, иногда появляются рези. Голодные боли появляются в промежутках между приёмами пищи, когда желудок пустой. На почве постоянного дискомфорта происходит снижение аппетита и потеря веса.

Приступы язвы желудка ни с чем не спутаешь. Для проявлений характерны острые боли под ложечкой и вверху живота. Сопутствующие симптомы – побледнение кожи, появление холодного пота, дыхание становится поверхностным, пульс замедляется.

Методы диагностики заболевания

Решающим фактором при постановке диагноза становятся результаты фиброскопического обследования, рентгена и фиброэндоскопии.

Известны прямые и непрямые методы. К прямым относят исследование деформации двенадцатиперстной кишки, к непрямым – выявление причин повышенной перистальтики, появления спазмов. Непрямые симптомы появляются в начале болезни.

Методы лечения

Положительных результатов в лечении заболевания можно достичь при соблюдении назначений доктора, включая диеты и образ жизни.

Основные методы лечения, известные сейчас:

  • антибактериальная терапия;
  • назначение пептидных препаратов, цель которых – нормализация кислотной среды в желудке;
  • назначение препаратов для нормализации репаративных (заживляющих) процессов;
  • коррекция микроциркуляторных расстройств.

Лечение в условиях стационара

Лечение язвенной болезни происходит в два этапа:

  1. Активная терапия немедленно после появления первых симптомов либо во время обострения болезни.
  2. Профилактические методы во избежание повторения рецидива.

Во время обострения необходимо обеспечить пациенту полный покой. Больному назначают постельный либо полупостельный режим, исключают психотравмирующие факторы.

Через две недели разрешено разнообразить режим. При отсутствии осложнений больной язвой проводит в стационаре три недели, а при язве двенадцатиперстной кишки – десять дней.

Хирургическое лечение

Причиной хирургического вмешательства становятся осложнения, связанные с язвой. Разумеется, целью хирурга становится максимальное сохранение органа.

  1. Резекция, в результате вмешательства язва удаляется вместе с частью желудка.
  2. Ваготомия, при которой пищевой орган сохраняется. Перерезаются нервные окончания, отвечающие за образование гормона гастрина, обеспечивающего пищеварение.
  3. Эндоскопический метод: в небольшие отверстия вводят специальную лапароскопическую технику, при помощи которой идёт операция.

Способы предотвращения рецидива заболевания

Во избежание рецидива при начальных симптомах данной патологии разрешено использовать народные методы лечения. Известны несколько групп лекарственных растений. Прежде чем приступать к лечению, нужно разобраться в качествах трав.

Народные методы лечения заболевания:

  • Травы, активизирующие восстановительную функцию пищеварения. К растениям относят алоэ, одуванчик, облепиху.
  • Активизируют секреторную функцию желёз, регулируют желудочный сок: пижма, почки сосны, аир, ромашка, мята перечная.

Диета при язве желудка

Соблюдая диету, пациентам с диагнозом следует строго придерживаться правил:

  1. Нельзя употреблять продукты, провоцирующие выделения желудочного сока.
  2. Еда разрешена проваренная либо пропаренная. Не следует употреблять жареные продукты, тем более мясо с жёсткой прожаренной коркой.
  3. Порции маленькие, чтобы пища легко усваивалась. Перерыв между приёмами еды не более трёх часов.
  4. Нельзя допускать употребление горячей или слишком холодной пищи. Перед едой довести до нормальной температуры.
  5. Ограничить употребление соли. Для больных язвенной болезнью известна норма употребления – 10 граммов в день.

Пища должна быть качественной, полезной, богатой полезными веществами и минералами. Употребление кисломолочных продуктов и молока – желательно, чтобы смягчился желудочный сок. Сказанное касается только тех больных, у которых отсутствует непереносимость молока. В продукт разрешено добавлять чай или кофе, но крепкий кофе крайне нежелателен. В еде приветствуется оливковое масло, способствущее быстрому заживлению ран.

Какие продукты можно включить в рацион

В меню пациентов с диагнозом «язва желудка» должны присутствовать продукты:

  • хлеб пшеничный;
  • супы;
  • яйца, омлет на пару;
  • некислая сметана, молоко, свежий сыр, сливки;
  • очищенное от жира мясо курицы, телятины, говядины, которое варят или готовят фрикадельки;
  • рыба с низким процентом жира;
  • свёкла, тыква, морковь, картофель употребляются в виде пюре или рагу;
  • крупы и макароны, которые подают к столу в редком случае;
  • масло растительное и сливочное – не более 100 граммов в сутки;
  • сладкие ягоды – клубника, черника, малина;
  • сладкие фрукты, которые можно запекать или тереть на тёрку;
  • желе, кремы, кисели, компоты, сваренные из сладких фруктов.
  • соусы, например, бешамель;
  • витамины из свежевыжатого сока, отвара пшеничных отрубей, шиповника.

Какие продукты следует исключить из рациона

Нельзя пить крепкие грибные, мясные, рыбные отвары. Исключить из употребления животные жиры. Тяжёлая клетчатка из твёрдых овощей раздражает желудок.

Больным язвой полагается забыть об острой, солёной, жареной еде, содержащей канцерогены. От газированной воды и напитков, шоколадных изделий, консервов следует отказаться.

В день нужно съедать несколько маленьких порций еды. Питаться по пять-шесть раз в день. Последний приём пищи – за два часа перед сном. Если грамотно придерживаться диеты, правильно питаться, приступов язвенной болезни станет меньше, вскоре они совсем пройдут.

Как не допустить появления язвенной болезни

Язва желудка появляется чаще всего по причине неправильного питания. Это приводит к повышенной кислотности и провоцирует язву. Частое употребление спиртных напитков, курение – становятся причиной заболевания. При появлении первых симптомов необходимо исключить вредные вещества из рациона.

Нервное перенапряжение может привести к затяжной депрессии и к язве желудка. Чтобы этого избежать, требуется щадить нервную систему, заботиться об эмоциональном здоровье.

Здоровый способ жизни должен стать основой существования человека. Это единственный выход, способствующий полному восстановлению организма после болезни.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: причины, этиология, патогенез

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии и характеризующееся возникновением язвенного дефекта в стенке желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки.

Язвенный дефект распространяется до подслизистой оболочки или мышечного слоя; поверхностные дефекты слизистой оболочки, не затрагивающие подслизистый слой, называются эрозиями.

Первые указания на существование язв желудка можно найти в трудах великих врачей древности; Гиппократа, Галена, Цельса. Основоположник же учения о язвенной болезни желудка — Крювелье, который выделил его в отдельную нозологическую форму.

Язвенная болезнь — одно из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ. По данным клинических наблюдений, до 10—15 % взрослого населения земного шара страдает этой болезнью. Заболевают язвенной болезнью преимущественно в возрасте 20—50 лет, мужчины — в 3—4 раза чаще, чем женщины.

Теории ульцерогенеза

Для объяснения патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с давних времен выдвигались различные гипотезы. Так, в механической теории Ашоффа основное внимание уделялось механической травматизации пищей слизистой оболочки малой кривизны желудка и области так называемой желудочной дорожки, вдоль которой передвигается пища.

Пептическая теория разработанная Квинке, придает особое значение в образовании язвы повышению кислотности и переваривающей силы желудочного сока. Воспалительная теория отводит ведущую роль в генезе язвенной болезни воспалению слизистой с последующим некрозом ткани и образованием на этом месте язвы.

В сосудистой теории Вирхова делается акцент на то, что язвообразованию должно предшествовать нарушение кровообращения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Согласно кортико-висцеральной теории К.М. Быкова и ИЛ. Курцина, развитие язвенной болезни представляется проявлением коркового невроза, сопровождающегося развитием очага I патологической доминанты в структурах, непосредственно участвующих в регуляции секреторной деятельности желудка.

Каждая из этих теорий, опирающихся на клинические и экспериментальные наблюд ения, безусловно, вносит определенный вклад в понимание общих патогенетических путей язвообразования.

Этиология

Язвенная болезнь — полиэтиологическое заболевание, причинами которого могут выступать разнообразные внешние и внутренние факторы в сочетании с генетической предрасположенностыо. Можно выделить несколько внешних факторов, играющих важную роль в возникновении язвенной болезни:

1. Нервно-психические факторы. Эти факторы воздействуют на психоэмоциональную сферу человека.

К ним можно отнести чрезмерно высокий темп жизни, длительное интеллектуальное перенапряжение, отсутствие полноценного отдыха, отрицательные эмоции.

Учитывая также выраженный сезонный и суточный характер клинических проявлений язвенной болезни, многие исследователи указывают на хронобиологический аспект этого заболевания.

2. Пищевые (алиментарные) факторы. Этиопатогенетическое действие алиментарных факторов связано с влиянием различных видов пищи на характер желудочной секреции. Можно предположить, что мясные продукты, а также раздражающая, слишком острая и грубая пища способствуют выделению больших количеств желудочного сока высокой кислотности, что при склонности к гиперацидному состоянию желудка создает предпосылки для повреждения его слизистой.

Кроме того, широкое использование рафинированных жиров (т. е. освобожденных от белка и углеводов) приводит к снижению способности пищи связывать соляную кислоту. Возникающий в связи с этим относительный избыток последней служит фактором, предрасполагающим к язвообразованию.

К алиментарным причинам нарушения желудочной секреции относится и нерегулярное питание (питание с большими перерывами), которое влечет за собой «голодную» гиперсекрецию, что, в свою очередь, создает предпосылки для кислотно-пептического повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Около 80-95 % людей, страдающих язвенной болезнью, — курильщики. Язвенная болезнь у тех, кто курит, имеет более агрессивное течение: удлиняется время наступления ремиссии, чаще возникают рецидивы и различные осложнения. Никотин обладает сосудосуживающим действием, усиливает секрецию и моторику желудка, т. е. создает условия, предрасполагающие к ульцерогенезу.

Патогенное влияние алкоголя заключается в стимуляции кислотообразующей функции желудка, вследствие чего усиливаются агрессивные свойства желудочного сока и снижается резистентность слизистой оболочки.

4. Наследственная предрасположенность. Неблагоприятная наследственность при язвенной болезни встречается в 30-40 % случаев. Описаны случаи «семейного язвенного синдрома».

Читайте также:  Ахилический гастрит: симптомы и лечение

5. Медикаментозный фактор. Некоторые медикаментозные средства и прежде всего нестероидные противовоспалительные препараты, а также кортикостероиды обладают выраженным язвенногенным эффектом. Основным механизмом патогенного действия нестероидных противовоспалительных препаратов на слизистую желудка является способность этих препаратов ослаблять защитные свойства слизистого барьера стенки желудка в связи с блокадой синтеза цитопротективных простагландинов PgE2 и Pgl2. Повреждающий эффект глюкокортикоидов на слизистую желудка связан с их стимулирующим влиянием на секрецию соляной кислоты, снижением интенсивности образования защитной слизи и угнетением регенераторной способности слизистой оболочки желудка.

Местные факторы ульцерогенеза и их роль в патогенезе язвенной болезни

В норме pH содержимого в просвете желудка натощак составляет 1,5-2,0. Такая высокая кислотность в совокупности с протеолитическим ферментом пепсином способна легко разрушить ткани стенки желудка.

Этого не происходит по той причине, что в норме в желудке существует динамическое равновесие между агрессивными (патогенетическими) факторами (повреждающее действие соляной кислоты и пепсина) и защитными (саногенетическими) факторами, предупреждающими реализацию этого патогенного воздействия на стенку желудка. Именно нарушение динамического равновесия между этими факторами и лежит в основе язвообразования.

Helicobacter pylori

Важное место среди повреждающих факторов, ведущих к образованию язвы, занимает Helicobacter pylori. Н. pylori — анаэробная грамотрицательная бактерия, обитающая под слоем слизи на поверхности покровного желудочного эпителия. Под влиянием этого микроорганизма в слизистой желудка развивается воспаление.

Хеликобактер выделяет в окружающую его среду уреазу, под действием которой мочевина, проникающая в стенку желудка из капилляров, превращается в аммиак, защищающий бактерию от действия соляной кислоты. В то же время образование аммиака в слизистой желудка приводит к дистрофии и слущиванию клеток, способствуя проникновению бактерии вглубь слизистой оболочки. Важным фактором колонизации бактерий служит наличие у них жгутиков, позволяющих им перемещаться в слизистой оболочке.

Значение гастрина в генезе язвенного процесса связано с тем, что он может вызывать развитие гиперплазии слизистой желудка. Это способствует гиперсекреции и повышению агрессивных свойств желудочного сока.

Другой важный фактор, определяющий агрессивные свойства желудочного сока, — гиперпродукция соляной кислоты и пепсина (кислотно-пептический фактор) с преобладающим патогенным действием соляной кислоты. В реализации патогенного действия гиперхлоргидрии важную роль играет гистамин, который служит мощным стимулятором образования соляной кислоты и пепсина.

Гиперсекреция, гиперацидность и повышение протеолитической активности желудочного сока могут быть обусловлены рядом других важных факторов.

К ним прежде всего следует отнести повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающееся избыточным выделением ацетилхолина, стимулирующего желудочную секрецию.

К факторам, способствующим повышению агрессивности желудочного сока, относится также нарушение нормального функционирования механизма, ингибирующего желудочное кислотообразование, — так называемого антродуоденалъного торможения выделения кислоты, которое наблюдается при снижении внутриантрального и внутридуоденального pH до 2,0-2,5. У больных язвенной болезнью нарушение этого механизма приводит к тому, что торможение кислотообразования в желудке происходит при значительно более низких значениях pH, чем у здоровых людей.

Усиление патогенного воздействия ацидопептического фактора может быть генетически детерминировано или возникать при жизни в связи с гиперплазией обкладочных клеток (в частности, под действием гастрина), а также при усилении продукции соляной кислоты под влиянием глюкокортикоидов.

В двенадцатиперстной кишке реализация повреждающего действия гиперхлоргидрии на ее слизистую происходит, как правило, в условиях дефицита нейтрализующих кислоту бикарбонатов. В случае возникновения подобного дефицита реакция среды в двенадцатиперстной кишке смещается в кислую сторону. Основным источником бикарбонатов для двенадцатиперстной кишки служит панкреатический сок. Недостаток бикарбонатов может быть обусловлен либо уменьшением выделения этого сока в связи с повреждением поджелудочной железы (например, при панкреатите), либо неполноценностью секреторного ответа поджелудочной железы из-за снижения ее реакции на раздражение двенадцатиперстной кишки кислым содержимым желудка.

В роли агрессивного фактора может выступать нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, которое приводит к недостаточной нейтрализации кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстной кишке. Усиление моторики связано с повышением тонуса парасимпатических нервов. Слишком быстрая эвакуация содержимого желудка приводит к уменьшению времени контакта пищи с желудочным соком, снижению связывания и нейтрализации соляной кислоты пищевыми продуктами.

В результате в двенадцатиперстную кишку поступает избыточное количество кислого желудочного сока, который способен повредить ее слизистую. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни может выражаться в возникновении так называемого дуоденогастрального рефлюкса, при котором в желудок ретроградно поступает желчь. Попадая в желудок» желчь вызывает местное высвобождение гистамина с последующей стимуляцией секреции пепсина и соляной кислоты.

Защитные факторы, препятствующие ульцерогенезу

Устойчивость слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающему действию соляной кислоты и пепсина обеспечивается функционированием нескольких связанных между собой линий защиты: слизь, слизисто-бикарбонатный барьер, эпителиальный барьер, адекватная микроциркуляция слизистой и способность ее к регенерации.

Слизь представляет собой смесь гликопротеидов и муцинов, которая совместно с бикарбонатами служит барьером, защищающим лежащие под ним эпителиальные клетки от факторов агрессии. Нормальная секреция бикарбонатов и слизи позволяет удерживать pH на поверхности эпителиальных клеток на уровне 7,1-7,4 при пристеночном pH, равном 1,4-2,0.

Одна из важных функций слизисто-бикарбонатного барьера — его способность препятствовать обратному переходу ионов водорода из просвета желудка в стенку желудка. Ионы водорода, проходя через стенку желудка, вызывают разрушение тучных клеток и высвобождение гистамина, который служит мощным стимулятором желудочной секреции.

Эпителиальный барьер обеспечивает поддержание нормального метаболизма клеток эпителия, что определяет устойчивость слизистой к повреждающим воздействиям.

Если в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки сохранена способность к регенерации, а агрессивные свойства желудочного сока не повышены, то даже обширные повреждения слизистой не вызывают образования язв. Снижение же регенеративных возможностей слизистой вызывает в ней дегенеративные и атрофические изменения.

Локальное нарушение кровообращения ведет к развитию ишемии и подавлению регенераторной способности отдельных участков гастродуоденальной слизистой, что уменьшает ее резистентность к повреждающему действию желудочного сока.

Важную защитную роль играют простагландины, в частности простагландины Е2 и 12, которые обеспечивают надежную устойчивость гастродуоденальной слизистой благодаря их способности ингибировать выработку соляной кислоты, стимулировать слизеобразование и усиливать кровоток в слизистой оболочке.

У здоровых лиц защитные факторы всегда преобладают над агрессивными, повреждающими факторами, что обеспечивает сохранность структуры слизистой гастродуоденальной зоны при меняющихся условиях среды под воздействием экзогенных и эндогенных патогенных факторов. Ослабление защитных свойств слизистой служит предпосылкой ульцерогенеза, для которого необходимо длительное воздействие агрессивных, повреждающих факторов на стенку желудка.

Роль нарушений нейроэндокринной регуляции в патогенезе язвенной болезни

Важное место в механизме язвообразования принадлежит парасимпатической нервной системе. Язвенногенное действие блуждающих нервов на желудок реализуется посредством стимуляции секреции соляной кислоты и гастрина, а также усиления моторики желудка, что сопровождается развитием ишемии слизистой и возникновением дуоденогастрального рефлюкса.

Возможно возникновение стрессовых язв, развивающихся после тяжелых травм, острых заболеваний различных органов, тяжелых операций, терминальных состояний (шок, коллапс), острой почечной или печеночной недостаточности.

Под влиянием психоэмоционального стресса активируются гипоталамические центры, что вызывает усиление продукции передней долей гипофиза адренокортикотропина, который, в свою очередь, стимулирует выброс в кровь кортикоидов и адреналина надпочечниками. Глюкокортикоиды уменьшают образование в желудке защитной слизи и снижают регенераторную способность его слизистой. Кроме того, они стимулируют секрецию желудочного сока, содержащего большое количество соляной кислоты и пепсина (усиление агрессивных свойств желудочного сока). Таким образом, избыток глюкокортикоидов способствует реализации местных факторов ульцерогенеза.

Адреналин, вызывая сужение сосудов слизистой и ее ишемию, снижает устойчивость стенки желудка к действию агрессивных факторов.

Немаловажное значение в патогенезе язвенной болезни имеет нарушение функции желудочно-кишечных гормонов, обладающих выраженным и многогранным воздействием на функциональное состояние ЖКТ. Эти гормоны стимулируют (гастрин, бомбезин) или тормозят (со-матостатин, вазоактивный интестинальный пептид) выработку соляной кислоты и пепсина, возбуждают (секретин, субстанция Р) или подавляют (соматостатин, нейротензин) активную секрецию панкреатических бикарбонатов, контролируют моторную активность ЖКТ (мотилин), увеличивают продукцию желудочной слизи (соматостатин, бомбезин).

Патогенез язвенной болезни

В патогенезе язвенной болезни можно выделить следующие пять этапов.

Первый этап включает в себя психоэмоциональный стресс, в результате которого происходит развитие в ЦНС патологического доминантного возбуждения.

Второй этап характеризуется наступающими в организме изменениями нейрогуморальной регуляции: повышение тонуса парасимпатического и симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также усиление секреции гипофизом адренокортикотропина.

На третьем этапе в процесс включается ряд конкретных местных механизмов ульцерогенеза, в результате чего активируется секреция и моторика желудка, ослабевают защитные свойства слизисто-бикарбонатного барьера, возникает спазм сосудов и ишемия стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Главные пусковые механизмы этого этапа — нейрогенный и глюкокортикоидный.

Четвертый этап — это повреждение стенки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки под влиянием факторов третьего этапа и воздействием повреждающего внешнего фактора.

Пятый этап — развитие язвенной болезни.

Изменения, развивающиеся в организме на четвертом и пятом этапах по принципу обратной связи, поддерживают и усиливают состояние патологического доминантного возбуждения в ЦНС. Этому способствует также тот факт, что сама язва представляет собой источник мощной афферентной импульсации, адресуемой гипоталамусу, возбуждение которого сопровождается активацией эндокринного звена язвообразования с усилением продукции адренокортикотропина и катехоламинов. Так возникает порочный круг.

У больных язвенной болезнью примерно в 30 % случаев развиваются осложнения, к которым относятся гастродуоденальное кровотечение, пенетрация язвы в соседние органы, перфорация (прободение) язвы с последующим развитием перитонита, рубцово-язвенный стеноз и малигнизация язвы.

Лечение язвенной болезни

Принципы патогенетической терапии

1. Нормализация образа жизни: соблюдение режима труда и отдыха, а также сна-бодрствования, строгий запрет на курение.

2. Назначение лечебного питания, подразумевающего исключение продуктов, возбуждающих секрецию и моторику желудка, а также грубой пищи. Питание должно быть частым (каждые 3-4 часа). Следует исключить алкоголь и газированные напитки.

3. Противопоказан прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

4. Медикаментозная терапия.

Для лечения язвенной болезни используют антихеликобактерные препараты (при условии ассоциации язвенной болезни с хеликобактером), ингибиторы протонной помпы, которые блокируют перекачку водородных ионов в просвет желудка, антацидные препараты, уменьшающие агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания пепсина.

29. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки— хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушений нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы в гастродуоденальной зоне, в желудке или двенадцатиперстной кишке образуется язва (реже две язвы и более).

Этиология, патогенез. Язвенная болезнь связана с нарушением нервных, а затем и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение в них, трофику слизистых оболочек. Образование язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке является лишь следствием расстройств указанных выше функций.

Отрицательные эмоции, длительные психические перенапряжения, патологические импульсы из пораженных внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни и др. нередко являются причиной развития язвенной болезни.

Среди гормональных факторов имеют значение расстройства деятельности гипофизарно-надпочечниковой системы и функции половых гормонов, а также нарушение выработки пищеварительных гормонов (гастрина, секретина, энтерогастрона, холицистокинина — панкреозимина и др. ), нарушение обмена гистамина и серотонина, под влиянием которых резко возрастает активность кислотно-пептического фактора. Определенную роль играют наследственные конституциональные факторы (наследственное предрасположение встречается среди больных язвенной болезнью в 15–40% случаев).

Непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между «агрессивными» (протеолитически активный желудочный сок, заброс желчи) и «защитными» факторами (желудочная и дуоденальная слизь, клеточная регенерация, нормальное состояние местного кровотока, защитное действие некоторых интестинальных гормонов, например секретина, энтерогастрона, а также щелочная реакция слюны и панкреатического сока). В формировании язв в желудке наибольшее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление ее сопротивляемости повреждающему воздействию кислого желудочного сока. В механизме же развития язв в выходном отделе желудка и особенно в двенадцатиперстной кишке, напротив, решающим фактором явяется усиление агрессивности кислотно-пептического фактора. Образованию язв предшествуют ультраструктурные изменения и нарушения в тканевом обмене слизистой желудка.

Раз возникнув, язва становится патологическим очагом, поддерживающим афферентным путем развитие и углубление болезни в целом и дистрофических изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны в частности, способствует хроническому течению болезни, вовлечению в патологической процесс других органов и систем организма. Предрасполагающими факторами являются нарушения режима питания, злоупотребление острой, грубой, раздражающей пищей, постоянно быстрая, поспешная еда, употребление крепких спиртных напитков и их суррогатов, курение.

Хеликобактер поселяется только в эпителии желудка – в нижних отделах слизи и на поверхности эпителиальных клеток, а также на участках желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке.

Важное вирулентное свойство этого микроорганизма – адгезия. Первичная адгезия осуществляется путем взаимодействия со специфическими гликопротеинами и гликолипидами, фосфолипидами и высокомолекулярными сульфатами на поверхности клеток, продуцирующих слизь. После повреждения эпителиальных клеток ионами алюминия и токсинами хеликобактер может пенетрироватъ внутриклеточно и колонизировать экстрацеллюлярный матрикс.

Этот микроорганизм способен стимулировать выработку различных воспалительных цитокинов, инфильтрацию нейтрофилов, активность Т- и В-лимфоцитов, приводящих к образованию лимфоидных фолликулов в слизистой желудка.

Инфильтрация нейтрофилов, активируемая под действием бактериального фактора, становится главным медиатором повреждения слизистой.

Хеликобактер вырабатывает уреазу, которая вызывает гидролиз мочевины на ион аммония и карбоновую кислоту.

Образование гидроокиси аммония выполняет защитную функцию – создание щелочного барьера вокруг бактериальной клетки.

Кроме того, ионы аммония оказывают повреждающее действие на слизистую желудка вследствие нарушения защитных свойств эпителия.

Хеликобактер содержит целый комплекс энзимов, которые обеспечивают основные функции этого микроорганизма (клеточный метаболизм, колонизацию, повреждение эпителия). Его протеолитические ферменты приводят к уменьшению толщины и гидрофобности защитного слизистого геля, покрывающего поверхность слизистой.

Хеликобактер – не только причина ульцерогенеза, он также способствует развитию хронического атрофического гастрита и даже метаплазии. С ним могут быть связаны многие заболевания желудочно-кишечного тракта.

Хеликобактер расселяется в актуальном отделе желудка, вызывая хроническое воспаление. В результате нарушается моторика пилородуоденальной зоны, приводящая к раннему сбросу кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Гиперацидность в ней способствует метаплазии слизистой в желудочный эпителий: нестойкий к соляной кислоте кишечный эпителий замещается желудочным, более устойчивым. На этих островках и поселяется хеликобактер, вызывая воспаление двенадцатиперстной кишки – рецидив язвенной болезни.

Микроорганизм вырабатывает уреазу, протеазы, повреждающие защитный слой, нарушает функции клеток, продукцию слизи и обменные процессы, потенцирует образование язвы под действием НПВС.

Симптомы, течение. Характерны боль, изжога, нередко рвота кислым желудочным содержимым вскоре после еды на высоте боли. В период обострения боль ежедневная, возникает натощак, после приема пищи временно уменьшается или исчезает и появляется вновь (при язве желудка через 0,5–1 ч, двенадцатиперстной кишки — 1,5–2,5 ч). Нередка ночная боль. Боль купируется антацидами, холинолитиками, тепловыми процедурами на эпигастральную область. Часто язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки сопровождается запорами. При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса. Копрологическое исследование определяет скрытое кровотечение. При локализации язвы в желудке кислотность желудочного сока нормальна или несколько снижена, при язве двенадцатиперстной кишки — повышена. Наличие стойкой гистаминорезистентной ахлоргидрии исключает язвенную болезнь (возможна раковая, трофическая, туберкулезная и другая природа изъязвления).

При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев (60–80%) выявляется ограниченное затекание бариевой взвеси за контур слизистой оболочки – язвенная ниша. В желудке язвы обычно локализуются по малой кривизне, в двенадцатиперстной кишке — в луковице. Редко встречаются и трудно диагностируются язвы привратника, внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки.

Наиболее достоверным методом диагностики является гастродуоденоскопия, позволяющая обнаружить язву, определить ее характер, взять биопсию (при язвах желудка).

Читайте также:  Какао при гастрите: можно ли пить, польза и вред

Дифференциальную диагностикупроводят с симптоматическими язвами желудка, изъязвленной опухолью (в том числе первично-язвенным раком), туберкулезной, сифилитической язвой; изъязвлениями при коллагенозах, амилоидозе. Особенностью язвенной болезни является характер болей (голодные, после еды через определенный срок, ночные), длительный анамнез заболевания с периодическими обострениями в весенне-осенние периоды, наличие хлористо-водородной кислоты в желудочном соке при исследовании.

Течениеобычно длительное с обострениями в весенне-осенний период и под воздействием неблагоприятных факторов (стрессовые ситуации, пищевые погрешности, прием крепких алкогольных напитков и пр. ).

Осложнения:кровотечение, перфорация, пенетрация, деформации и стенозы, перерождение язвы в рак, вегетативно-сосудистая дистония, спастическая дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз, реактивный панкреатит.

В лечении больных язвенной болезнью выделяют два основных периода (две задачи):

• лечение активной фазы заболевания (впервые диагностированной язвенной болезни или ее обострения);

• предупреждение рецидива (профилактическое лечение).

Методы лечения (в активную фазу)

Мероприятия, направленные на изменение образа жизни

Прекращение курения – снижает сроки рубцевания и частоту обострений.

Прекращение или уменьшение употребления алкоголя. По рекомендации ВОЗ возможно употребление не более 14 алкогольных единиц в неделю для женщин и 20 для мужчин (1 порция или 1 алкогольная единица равна: 330 мл пива, 150 мл вина, 40 мл крепкого алкоголя).

Прекращение приема нестероидных противовоспалительных препаратов и стероидов, если это возможно, либо уменьшить дозу.

Диетотерапия Диета существенно не влияет на течение язвенной болезни, однако больным должны быть даны советы по рациональному питанию с исключением из рациона пищи, которая усиливает симптомные проявления болезни. Регулярные приёмы пищи могут способствовать более быстрому исчезновению симптомов болезни. Применение механически и химически щадящих противоязвенных диет оправдано лишь при симптомных проявлениях обострения язвенной болезни. Предусматривается обязательное 5-разовое питание в день, пищу готовят на пару.

Физиотерапия При язвенной болезни нашли свое применение следующие виды физиотерапевтического лечения: УВЧ-терапия, грязелечение, парафиновые и озокеритовые аппликации.

Антисекреторные противоязвенные средства

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Ингибиторы протонной помпы

Гастропротективные средства. К гастропротективным лекарственным средствам относят препараты, способные защитить слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного тракта от агрессивного воздействия пищеварительных соков.

Обволакивающие и вяжущие препараты висмута

Прокинетики – средства регулирующие моторику ЖКТ

Используются лишь при осложненных формах заболевания. При этом в основном применяются малоинвазивные методики (эндоскопический метод остановки кровотечений, лапароскопические операции).

Показания к хирургическому лечению:

Продолжительные, рецидивирующие кровотечения (несмотря на адекватную терапию).

Декомпенсированный стеноз привратника.

Обострение с рецидивом язвы после перенесенного осложнения, несмотря на непрерывный прием препаратов антисекреторного действия в поддерживающей дозе и курсов 7 или 10 дневной антихеликобактерной терапии.

Нерубцующаяся в течение 6 месяцев доброкачественная язва желудка или 12пк.

Стандартные схемы для эрадикации хеликобактериоза (используется одна из схем)

Семидневные схемы (первая линия терапии)

Все перечисленные средства назначаются одновременно, курсом на 7 дней, принимаются 2 раза в день. Ингибитор протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозе. Кларитромицин 500 мг ( Клацид , Фромилид ). Амоксициллин 1000 мг ( Флемоксин солютаб , Амоксиклав ).

Десяти -и четырнадцатидневные схемы (вторая линия терапии)

Длительность курса 10-14 дней. Ингибитор протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) – 2 раза в день; Висмута субцитрат 120 мг ( Де-нол ) 4 раза в день; Метронидазол 500 мг ( Трихопол ) 3 раза в день; Тетрациклин 500 мг ( Тетрациклина гидрохлорида ) 4 раза в день.

Продолжение лечения после завершения одной из схем

После окончания эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язвенного дефекта. Терапия проводится с использованием одного из ингибиторов протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг (Нексиум )) – 1-2 раза в день или блокаторов Н2-рецепторов гистамина ( Ранитидин 150 мг ( Ранитидин , Ранисан ) илиФамотидин 20 мг ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )) – 2 раза в день.

Желудочное кровотечение, неотложная терапия

Среди острых язв желудка имеются своеобразные, редко встречающиеся изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных аррозированных сосудов — так называемые простые эрозии, или простые изъязвления. Они располагаются вне зоны преимущественной локализации хронических язв желудка — в 3-4 см параллельно малой и большой кривизне. В этой зоне (шириной 1-2 см) нередко первичные ветви желудочной артерии проходят, не разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой, изгибаются в виде дуги и образуют сосудистое сплетение, от которого ретроградно отходят ветви, питающие мышечный слой. При образовании в этой зоне острой эрозии или язвы происходит аррозия крупного артериального сосуда, приводящая к массивному кровотечению, что служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству.

Средства, обладающие гемостатическим и ангиопротективными свойствами: – Дицинон вводят в/в 2-4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4-6 ч. по 2 мл. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий. – 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл через каждые 4 часа; 5-10% р-р аскорбиновой кислоты по 1-2 мл в/в. – 10%раствор кальция хлорида до 50-60 мл/сутки в/в. – 1% или 0,3% р-ра викасола соответственно 1-2 и 3-5 мл. – Внутривенное введение Н2-блокаторов гистамина (ранитидина) по 50 мг 3-4 раза в сутки, фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза в сутки, ингибиторы протоновой помпы (омепрозол по 40 мг 1-2 раза в сутки).

Непрерывная поддерживающая терапия. Проводится в течение месяцев или лет.

Неэффективность проведенной эрадикационной терапии.

Осложненное течение язвенной болезни.

Необходимость длительного или непрерывного приема НПВП.

Сопутствующий эрозивно-язвенный эзофагит.

Язвенная болезнь с часто рецидивирующим течением, не ассоциированная с хеликобактериозом.

Возраст старше 60 лет, с ежегодными рецидивами язвенной болезни.

Назначения. Рекомендуется прием следующих лекарственных средств: Ингибитор протонного насоса ( омепразол 20 мг или ланзопразол 30 мг или рабепразол 20 мг или эзомепразол 20 мг) – 1 раз в день или Ингибитор блокаторов Н2-рецепторов гистамина ( фамотидин 20 мг или ранитидин 150 мг) 1 раз в день.

Профилактическая терапия, профилактика “по требованию”

Показания Появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикационной терапии.

Назначения Рекомендуется: Ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг или ланзопразол 30 мгили рабепразол 20 мг или эзомепразол 20 мг) 2 раз в день или Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин 20 мг или ранитидин 150 мг)2 раз в день. Указанные препарата назначаются в указанной дозе на 2-3-5 дней, а затем прием продолжается в половинной дозе 2 недели.

Диспансеризация больных язвенной болезнью

Частота наблюдений терапевтом

Обследования врачами других специ-альностей

Основные лечебные и оздоровительные мероприятия

Язвенная болезнь, тяжелое течение

Хирург 1-2 раза в год, стомато-лог 2 раза в год

Анализ крови клинический 2 раза в год, анализ мочи общий, кал на скрытую кровь, исследование желудочного содержимого, рентгенологическое обследование желудка (гастродуоденофиброско-пия) – по показаниям.

Диета, режим, противорецидив-ное лечение – 2 раза в год, профилакторий, трудоустройство – по показаниям, стационарное лечение в период обострения, санаторно-курортное лечение – по показаниям

Язвенная болезнь, средне-тяжелое течение.

Хирург – по показаниям, стомато-лог 1 раз в год

Анализ крови клинический 2 раза в год, анализ мочи общий, кал на скрытую кровь, исследование желудочного содержимого, рентгенологическое обследование желудка (гастродуоденофиброско-пия) – по показаниям

Диета, режим, протирецидивное лечение – 2 раза в год, санаторно-курортное лечение, профилакторий, трудоустройство.

Язвенная болезнь, легкое течение

Стоматолог 1 раз в год

Анализ крови клинический 2 раза в год, анализ мочи общий, кал на скрытую кровь, исследование желудочного содержимого, рентгенологическое обследование желудка (гастродуоденофиброско-пия) – по показаниям

Диета, режим, противорецидив-ное лечение – 2 раза в год, санаторно-курортное лечение, профилакторий, трудоустройство

Язвенная болезнь – этиология и патогенез

Язва >> Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь – это хроническое заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, которое характеризуется образованием тканевого дефекта в стенках этих органов. Для язвенной болезни характерно затяжное течение с сезонными обострениями.

Эпидемиология
Язвенная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Согласно данным современных исследований этим заболеванием страдают до 10% жителей стран Европы, США и России.

Язва двенадцатиперстной кишки встречается в 4 раза чаще чем язва желудка. Отмечается преобладание этого заболевания среди мужчин. Так, например, соотношение мужчины/женщины в случае язвы двенадцатиперстной кишки составляет 7/1, в то время как в случае язвы желудка заболеваемость среди представителей разных полов почти одинакова.

Этиология и патогенез язвенной болезни

Патогенез язвенной болезни желудка
До недавнего времени считалось, что основную роль в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки играет повышенная секреция соляной кислоты слизистой желудка. При этом, ученные не могли объяснить тот факт, что в некоторых случаях язва развивалась на фоне сниженной секреции кислоты. Факторами предрасполагающими к патологическому повышению выделения соляной кислоты считались хронический стресс, неправильное питание, психологические перегрузки, злоупотребление табаком и алкогольными напитками и пр. Считалось, что все эти факторы негативно воздействуют на гипоталамические центры регулирующие ритмы секреции желудка, что в свою очередь приводит к повышению выделения соляной кислоты и пепсина, которые разрушают стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Однако в 1984 г. было опубликовано сообщение об обнаружении особого вида бактерии населяющих слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки больных язвенной болезнью. В 2005 г. авторам статьи австралийским ученым Барри Маршаллу и Робину Уоррену была присуждена Нобелевская премия, за открытие бактерии Хеликобактер Пилори (Helicobacter pylori) и ее роли в патогенезе язвенной болезни. На данный момент инфекция Н. Pylori считается основным этиопатогенетическим фактором не только язвенной болезни, но и хронического гастрита (тип В). В 1994 г. Н. Pylori был назван экспертами ВОЗ канцерогеном «номер 1» в отношении развития рака желудка.

Как оказалось, этот вид бактерии приспособлен к выживанию в условиях низкой кислотности существующих в желудке. При повышенном выделении соляной кислоты в желудке Н. Pylori способен колонизировать только антральные (предпривратниковые) отделы желудка и очаги желудочной метаплазии эпителия в двенадцатиперстной кишке; при низкой секреции соляной кислоты, микроб может колонизировать любой участок слизистой желудка. Микроб размножается главным образом в слизеобразующих клетках слизистой оболочки желудка. При этом, выделение слизи данными клетками нарушается и, следовательно, повреждается один из важных защитных барьеров слизистой оболочки (слой слизи содержит бикарбонаты нейтрализующие соляную кислоту). Так же, местная воспалительная реакция (ответ на проникновение Н. Pylori в слизистую) стимулирует выделение соляной кислоты. Не исключено что определенную роль в патогенезе язвенной болезни играет и нарушение циркуляции крови в подслизистой основе, а также аутоиммунные реакции вызванные инфекцией Н. Pylori.

Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Возможность хеликобактериозной колонизации двенадцатиперстной кишки обусловлена образованием очагов желудочной метаплазии кишечного эпителия. Очаги желудочной метаплазии эпителия двенадцатиперстной кишки представляют собой участки слизистой оболочки тонкого кишечника, выстланные эпителием желудочного типа. Образование таких участков происходит главным образом под воздействием выраженной кислотной агрессии, при которой кишечный эпителий двенадцатиперстной кишки превращается в желудочный эпителий – более резистентный по отношению к кислоте. На участках желудочной метаплазии кишечного эпителия, Н. Pylori способен размножаться так же успешно как и слизистой желудка. Необходимые для размножения слизевыделяющие клетки присутствуют и в очагах желудочной метаплазии кишечного эпителия.

Персистирующая инфекция Н. Pylori
Длительное присутствие хеликобактериозной инфекции в желудке и двенадцатиперстной кишке, а так же хроническая воспалительная реакция вызванная этой инфекцией негативно сказываются на состоянии всего организма в целом. Так, в случае персистирующей инфекции наблюдается повышение уровня циркулирующих в крови биологически активных веществ: простагландины, цитотоксины, лейкотриены и пр., которые вызывают развитие воспалительных реакции в различных внутренних органах. Также, отмечено, что персистирующая хеликобактериозная инфекция повышает риск возникновения аутоиммунных заболеваний: аутоиммунный гастрит, системные поражения соединительной ткани (склеродермия, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит и др.). Хроническое воспаление желудка и двенадцатиперстной кишки может вызвать функциональные, а затем и органические нарушения поджелудочной железы и желчного пузыря.

Предполагается, что Н. Pylori в определенной степени может способствовать прогрессированию атеросклероза и сопутствующих ему заболеваний (ишемической болезни сердца, инсульту головного мозга), а так же повышает риск функциональных заболеваний кровеносных сосудов (синдром Рейно).

Связь между инфекцией Н. Pylori и приемом НПВП в патогенезе язвенной болезни желудка
Как известно, в некоторых случаях образование язвы желудка или двенадцатиперстной кишки может быть вызвано длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (аспирин, индометацин и пр.). Эти препараты тормозят выделение биологически активных веществ (простагландинов) защищающих слизистую оболочку желудка от воздействия соляной кислоты. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки возникают у 20-25% больных принимающих длительное время НПВП, а эрозии примерно у 50% больных. Возникает вопрос о связи длительного приема связи длительного приема НПВП и хеликобактерной инфекции в патогенезе язвенной болезни. Данные последних исследований в этой области показывают, что инфекция Н. Pylori и длительный прием НПВП являются взаимнопотенцирующими факторами, то есть длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов повышает риск развития язвенной болезни у лиц зараженных Н. Pylori и наоборот.

Общая схема развития язвенной болезни

В целом патогенез язвенной болезни стоит рассматривать как динамический процесс, в котором главную роль играет нарушение баланса между факторами защиты и факторами агрессии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, в пользу последних. Как уже говорилось выше, хеликобактериоз является основным фактором провоцирующим язвообразование. Установлено что Н. Pylori оказывает не только прямое разрушительное действие на слизистую желудка через колонизацию клеток, стимуляцию избыточного выделения соляной кислоты и формирования аутоиммунного воспаления, но и снижает функцию защитных систем слизистой: снижает выделение слизи содержащей бикарбонаты, нарушает процессы микроциркуляции в слизистой оболочке.

Однако, одной хеликобактерной инфекцией патогенез язвенной болезни не исчерпывается. Существует ряд внутренних и внешних факторов предрасполагающих к возникновению язвенной болезни. Присутствие таких факторов, в некоторых случаях, и определяет восприимчивость организма к Н. Pylori, так как далеко не во всех случаях носительство этой инфекции вызывает развитие язвы.

К предрасполагающим факторам относятся: несбалансированное питание, употребление очень горячих или очень холодных продуктов, алкоголизм, курение, хронические заболевания внутренних органов (холециститы, панкреатиты, гепатиты), хронический стресс. Роль хронического стресса в патогенезе язвенной болезни ранее была переоценена, однако было бы ошибкой полностью исключить этот фактор из патогенеза язвенной болезни. Многочисленные эксперименты на животных, а так же клинические наблюдения доказывают, что хронический стресс может стать причиной возникновения язвы желудка. Как известно, хронический стресс вызывает чрезмерную активацию гипоталамо-гипофизарной системы с повышенным выделение кортикотропина и глюкокортикоидных гормонов, которые в свою очередь воздействуют на слизистую желудка подобно нестероидным противовоспалительным препаратам. Также, в стрессовых ситуациях нарушается вегетативная регуляция функции внутренних органов, в частности повышение тонуса блуждающего нерва, который стимулирует выработку соляной кислоты в желудке.

  • Минушкин О.Н. Язвенная болезнь (учебное пособие для врачей). М., 1995.
  • Ивашкин В.Т. Избранные лекции по гастроэнтерологии. М.: МЕДпресс; 2001.
  • Eds.J.M.Pajares et al. Helicobacter pylori and gastroduodenal pathology, Springer, 1993

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Добавить комментарий